FAQ

QUESTIONS GENERALES SUR LE CONTRAT MALADIE OPALE

Quelles sont les différences entre les options du contrat maladie OPALE ?

Option 1 – Garantie 100 %
Cette option est pour les personnes qui ont besoin d’une couverture maladie privée ou complète. Elle prévoit le remboursement de vos frais médicaux à 100 % du Tarif de Convention de la Sécurité Sociale Française (ou 100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale Française), soit une base de remboursement de € 22.00 pour une consultation avec un médecin généraliste. Cette option comprend la part qui serait normalement prise en charge par un régime de base et le ticket modérateur sans les dépassements d’honoraires. Elle couvre les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, les soins dentaires et optiques, et tous les actes normalement inscrits à la nomenclature des actes professionnels de la Sécurité Sociale Française.

Option 2 – Garantie Hospitalisation
Cette option est pour les personnes qui sont prêtes à payer leurs frais médicaux courants sans être remboursées et qui veulent s’assurer contre le risque hospitalisation uniquement (une nuit minimum). Cette option prévoit une couverture à 100 % des frais réels pour les actes normalement inscrits à la nomenclature des actes professionnels de la Sécurité Sociale Française.

Option 3 – Garantie Complémentaire
Cette option est pour les personnes qui ont déjà une couverture de base, soit avec la Sécurité Sociale Française, soit avec un autre régime ou soit sous l’Option 1, et qui désirent souscrire une assurance ‘complémentaire’ ou ‘mutuelle’. Cette option peut servir si vous avez souvent des dépassements d’honoraires.

Qui peut souscrire l’assurance ?

La couverture peut être souscrite par des personnes de toute nationalité qui résident dans l'Union Européenne ou dans les Départements et Territoires d’Outre-Mer Français.

Est-ce que la couverture est valable en dehors de l'Union Européenne?

Oui, la couverture est valable partout dans le monde pour tout séjour n’excédant pas 3 mois. Les frais médicaux engagés à l’étranger seront remboursés en Euros selon le Tarif de Convention de la Sécurité Sociale Française.

Si mes circonstances changent, est-ce que j’ai la possibilité de modifier mon niveau de garantie ?

Oui, si vous avez la couverture ‘100 %’, vous pouvez la diminuer à la garantie ‘hospitalisation’ ou ‘complémentaire’ si vous le souhaitez.

Inversement, vous pouvez passer de la garantie ‘complémentaire’ ou ‘hospitalisation’ à la garantie ‘100 %’ ou bien rajouter la garantie ‘complémentaire’ à la garantie ‘100 %’ si vous trouvez que vous en avez besoin.

Je suis intéressé par vos produits. Où puis-je trouver davantage de renseignements ?

Le détail des garanties et des cotisations, les conditions générales et le résumé de la police se trouvent sur la page ‘documents à télécharger’ de notre site web. Si vous n’arrivez pas à télécharger ou imprimer ces documents, veuillez nous contacter et nous vous les enverrons par courrier – Numéro Vert 0800 900 258..

Est-ce que les cotisations augmentent avec l’âge ?

Non, vous garderez votre tranche d’âge d’adhésion aussi longtemps que vous restez assuré. Par contre, les cotisations augmentent au 1er janvier de chaque année par un pourcentage qui est déterminé par l’inflation et la consommation médicale du groupe.

Que se passera-t-il quand j’aurai 80 ans ?

C’est l’âge maximum auquel vous pouvez adhérer au contrat OPALE. La garantie est viagère et votre cotisation sera comme indiquée dans le précédant paragraphe.

Comment serai-je remboursé ?

Si vous avez souscrit l’Option 1 ou l’Option 2, vous devrez nous envoyer les originaux de vos feuilles de soins et de vos factures, accompagné des ordonnances etc. Pour l’Option 3, vous devrez nous envoyer l’original du décompte que vous avez reçu de la Sécurité Sociale Française ou de votre régime de base afin que nous puissions rembourser la différence. La plupart des sinistres sont traités le jour de réception et sont payés soit par chèque ou par virement directement sur votre compte bancaire. Veuillez noter que nous aurons besoin des documents originaux et nous ne pourrons pas traiter des demandes de remboursement envoyées par courrier électronique ou fax.

Pour l’Option 3, que signifie 150 % ou 250 % du tarif de convention ?

Les taux indiqués dans le tableau de garanties pour l’Option 3 du contrat maladie Opale comprennent les remboursements de tout autre régime de Sécurité Sociale, y compris ceux des autres options du contrat Opale.

Par exemple, vous payez votre généraliste € 50.00, la Sécurité Sociale vous remboursera sur la base de € 22.00 (le tarif de convention) et vous versera 70 % de ce montant, soit € 15.40. Si vous avez choisi l’Option 3 Niveau 1, nous vous rembourserons sur la base de 150 % du tarif de convention, déduction faite de la part Sécurité Sociale, soit € 17.60 :

€ 22.00 x 150 % = € 33.00 - € 15.40 = € 17.60

Il restera donc € 17.00 à votre charge.

Si vous avez choisi l’Option 3 Niveau 2, nous vous rembourserons sur la base de 250 % du tarif de convention, déduction faite de la Sécurité Sociale, soit € 34.60 :

€ 22.00 x 250 % = € 55.00 (vous avez payé € 50.00)
€ 50.00* - 15.40 = € 34.60

*Le montant du remboursement ne peut pas dépasser la somme que vous avez dépensée.

Est-ce que j’aurai une carte de tiers-payant ?

Vous recevrez une carte de tiers-payant avec votre certificat d’adhésion. Vous pourrez l’utiliser pour l’hospitalisation, les soins externes et ambulatoires, la radiologie, la pharmacie et les analyses médicales. Avec la carte vous n’aurez pas besoin de faire l’avance des frais – nous paierons le fournisseur de soins directement.

Que se passe-t-il si je dois être hospitalisé ?

En cas d’hospitalisation, vous pourrez faire une demande de prise en charge en utilisant le verso de l’imprimé de déclaration de sinistre, en fournissant les éléments médicaux nécessaires. Pour toutes hospitalisations prévues, nous vous remercions de bien vouloir nous faire parvenir votre demande au moins 10 jours avant votre date d’entrée. Une fois votre demande étudiée, la prise en charge sera délivrée directement au centre hospitalier ou clinique.

QUESTIONS SUR LA DEMANDE D’ADHESION

Que faut-il faire pour souscrire l’assurance ?

Afin d’adhérer au contrat, vous devez nous envoyer votre demande d’adhésion complétée par courrier (ce document se trouve sur la page ‘documents à télécharger’). Si vous avez besoin d’être couvert rapidement, vous pouvez nous envoyer votre demande d’adhésion par courrier électronique ou fax dans un premier temps, mais nous aurons besoin du document original signé par courrier.

Comment la cotisation est-elle calculée ?

Les cotisations mensuelles et annuelles se trouvent sur les tables de garanties et de cotisations pour chaque option. Les cotisations sont par personne. Si vous prenez plus d’une option (par exemple l’Option 1 et l’Option 3), il faut additionner les cotisations payables pour chaque option et mettre le total pour chaque personne sur la demande d’adhésion. Nous vous rappelons que les cotisations sont calculées en fonction de votre âge à l’adhésion et non par millésime.

Que dois-je mettre pour la date d’effet ?

Si vous cochez ‘immédiat’, votre adhésion prendra effet à la date de réception de votre demande d’adhésion. Si vous désirez que votre couverture commence à une date ultérieure qui vous conviendrait mieux, vous pouvez la préciser.

Que faut-il mettre pour le délai d’attente ?

Si vous aviez une couverture équivalente dont les garanties ont cessé il y a moins de trois mois, cochez NON et joignez un justificatif de celle-ci pour supprimer la période d’attente. Autrement, cochez OUI.

Quels documents justificatifs puis-je envoyer ?

L’Assureur accepte les justificatifs de couverture équivalente précédente suivants :

Option 1 : Une copie de l’attestation que vous avez reçue avec votre Carte Vitale ou un certificat de radiation d’une assurance privée indiquant les dates de couverture et le détail des garanties

Option 2 : Un certificat de radiation d’une assurance privée indiquant les dates de couverture et le détail des garanties

Option 3 : Un certificat de radiation de votre assurance complémentaire maladie précédente indiquant les dates de couverture et le détail des garanties.

Dois-je joindre un chèque pour l’Association Schetland ?

Oui, les contrats que nous gérons sont des contrats de groupe souscrits par l’Association pour ses membres. Il faut donc payer la cotisation à l’Association afin de pouvoir bénéficier des garanties. Ce paiement est différent de votre cotisation d’assurance et les chèques doivent être établis à l’ordre de Schetland.

Les maladies existantes à l’adhésion sont-elles exclues ?

Pas forcément. Si vous déclariez des conditions médicales existantes sur le questionnaire médical, celui-ci pourrait être transmis au Médecin Conseil de l’Assureur qui vous contacterait pour avoir des informations supplémentaires, et qui déciderait si une majoration de cotisations ou une exclusion est appropriée. Il n’est pas nécessaire de remplir le questionnaire médical pour la garantie complémentaire Niveau 1 (Option 3).

Comment les cotisations sont-elles payables ?

Les cotisations sont payables en Euros par prélèvement sur un compte bancaire Français, ou par chèque ou virement bancaire. Vous pouvez payer mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou à l’année (réduction de 5 % pour paiement annuel). Si vous choisissez le mode de paiement annuel, nous calculerons la cotisation due jusqu’à la fin de l’année civile en cours, et par la suite nous vous demanderons de régler votre cotisation annuelle au 1er janvier de chaque année. Nous n’avons malheureusement pas la possibilité d’effectuer des prélèvements sur des comptes bancaires Anglais ou étrangers en ce moment, ni d’accepter des paiements par carte bancaire.

Où dois-je envoyer ma demande d’adhésion ?

Toutes les demandes d’adhésion doivent être envoyées à Amariz Limited à Bristol. Notre adresse se trouve en dernière page de la demande d’adhésion.

Quand recevrai-je mon certificat d’adhésion ?

Nous traitons la plupart des demandes d’adhésion au plus tard le lendemain du jour de réception et vous devriez recevoir votre certificat d’adhésion quelques jours après, sous réserve d’acceptation médicale.



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